¿Qué significa el pago del fondo de reembolso del seguro médico?
Los gastos médicos los paga el fondo mancomunado de la seguridad social. En pocas palabras, cuando todos utilizan el seguro médico para buscar tratamiento médico, la parte reembolsada la paga el fondo.
Los fondos del seguro médico sólo pueden utilizarse para el reembolso de gastos médicos, y el asegurado no puede retirar los fondos del seguro médico sin autorización. El fondo de seguro médico garantiza que los chinos en nuestro país puedan disfrutar de ciertas políticas de reembolso después de sufrir enfermedades médicas, reduciendo la presión financiera causada por la enfermedad.
1. Condiciones relevantes que deben cumplirse
1. Buscar tratamiento médico en un hospital designado. Para el seguro médico, todo lo exige el hospital, por ejemplo, debe recibir tratamiento en un hospital secundario público o superior, o en algunos hospitales municipales, y también se pueden utilizar fondos para reembolsar.
2. Los medicamentos o artículos utilizados están dentro del ámbito de reembolso. Cuando estamos tratando, a menudo usamos algunos medicamentos y los médicos llevarán a cabo algunos proyectos. Debemos asegurarnos de que estén dentro del alcance del catálogo del seguro médico antes de que puedan ser reembolsados. Si no están dentro de este alcance, no habrá. manera de reembolsarlos bien.
Algunos pagos de fondos de seguro médico tienen límites y los requisitos en cada región son diferentes. Por ejemplo, el límite en algunas regiones es cuatro veces el salario mensual promedio de los empleados locales. Si no conoce el importe máximo que puede pagar su caja regional de seguro médico, le recomendamos que consulte con el hospital o con la agencia de la seguridad social.
De hecho, el seguro médico y el seguro comercial son diferentes, porque la tasa de reembolso del seguro médico es diferente en cada región, mientras que el seguro comercial básicamente proporciona una compensación según el contrato después del diagnóstico y tratamiento. En otras palabras, las restricciones sobre enfermedades y hospitales son muy pequeñas.
2. La tasa de reembolso específica del seguro médico nacional es la siguiente
1. La tasa de reembolso es desde la tarifa umbral hasta 3000 yuanes. >2. La tasa de reembolso es de 3000 a 5000 yuanes, 90;
3, 92 por 5000-10 000 yuanes; 4, 95 por más de 10 000 yuanes y dentro del límite máximo de pago.
3. El proceso de gestión del reembolso médico
1. El seguro médico, ya sea tratamiento médico para empleados urbanos o tratamiento médico para residentes urbanos, en primer lugar, es necesario. solicite hospitalización en instituciones médicas locales designadas y aprobadas por la agencia de seguro médico local;
2. Si necesita ir a otras instituciones médicas para recibir tratamiento, debe ir a un hospital comunitario local o a un servicio de salud comunitario. centro o una institución médica designada para emitir un certificado de transferencia;
3. Si está hospitalizado en una institución médica designada por un seguro médico local, el hospital deducirá automáticamente el reembolso del seguro médico cuando cancele la factura;<. /p>
4. El tratamiento en una institución médica designada por el seguro médico local, pero no la hospitalización, ni la radioterapia, quimioterapia, etc., que no son reembolsadas por el hospital, puede llevar la información pertinente emitida por el hospital al médico. ventanilla de seguro del centro de servicios administrativo local para el reembolso La información específica es la siguiente:
①Factura oficial;
②Certificado de diagnóstico médico;
③Detalles del medicamento;
④Tarjeta de seguro social o tarjeta médica.
5. Si recibe tratamiento en otras instituciones médicas y tiene un certificado de traslado, después de recibir el alta, o si no recibe el alta, deberá presentar todas las facturas de tratamiento, certificados de diagnóstico hospitalario y certificados de hospitalización antes. 31 de diciembre de cada año, cédula de identidad, tarjeta de seguro social, datos de medicamentos, registros médicos, etc., espere hasta la ventanilla del seguro médico en el lugar de residencia para su reembolso.
4. ¿Qué significa el pago del fondo del seguro médico?
El pago del fondo del seguro médico significa el reembolso del seguro médico. Para los asegurados que han pagado un seguro médico básico, después de incurrir en gastos médicos específicos y cumplir con el alcance del reembolso del seguro médico, el fondo de coordinación del seguro médico social pagará los gastos médicos elegibles.
5. ¿Qué significa el pago del fondo común del seguro médico?
El llamado pago del fondo común del seguro médico se refiere a elementos pagados por los fondos comunes de la seguridad social, como los gastos de reembolso del seguro médico. y el seguro de pensiones para las pensiones básicas, parte de las cuotas de seguridad social pagadas por las unidades y los individuos se depositarán en la cuenta común de la seguridad social, y serán coordinadas y utilizadas por el fondo común de la seguridad social.
6. ¿Cuáles son las normas de pago del fondo unificado?
1. Además del tratamiento en clínicas ambulatorias designadas, los gastos incurridos por los asegurados por tratamientos de emergencia en la salud local. Los centros de servicio serán El pago se puede realizar de acuerdo con las reglas pertinentes del fondo general.
2. Los asegurados acuden directamente al centro de servicios de salud comunitario local o al centro de servicios de salud para recibir tratamiento médico. Los gastos médicos básicos incurridos durante el rescate se pueden pagar de acuerdo con las normas pertinentes del fondo general. .
3. Si el asegurado es trasladado al centro de servicios de salud local a través de la clínica ambulatoria designada, el pago también se puede realizar de acuerdo con las normas pertinentes del fondo general.
7. Composición de la caja del seguro médico
1. Pago individual: los asegurados pagan las cuotas mensuales del seguro médico a través de ellos mismos o de sus unidades. fuentes del fondo del seguro médico.
2. Pago unitario: los honorarios del seguro médico pagados por la unidad son otra fuente del fondo del seguro médico para los asegurados. Estos honorarios generalmente son retenidos y pagados por la unidad de los salarios según una determinada proporción.
3. Asignación financiera del gobierno: el gobierno inyecta una cierta cantidad de asignación financiera en el fondo del seguro médico cada año. Esta parte de los fondos se utiliza principalmente para proteger los derechos e intereses del seguro médico de grupos específicos. como el personal con subsidio mínimo de subsistencia rural.
4. Ingresos por inversiones: los fondos de seguros médicos también pueden aumentar los ingresos invirtiendo en acciones, fondos, etc. Esta parte de los ingresos también es una de las fuentes importantes de los fondos de seguros médicos.
8. Formas de pago de la caja del seguro médico
1. Pago directo: después de que el asegurado visite el hospital, el hospital declarará la tarifa a la caja del seguro médico. información sobre el seguro médico del asegurado. La caja del seguro médico paga los gastos médicos correspondientes directamente al hospital.
2. Pagar primero y lista de espera: En algunos casos, el hospital puede exigir que el asegurado adelante él mismo parte de los gastos. Después de que el hospital informe a la caja del seguro médico, la caja del seguro médico pagará parte o. todos los gastos a cargo de la compensación de gastos del asegurado.
3. Reembolso en efectivo: las personas aseguradas pueden recibir facturas de gastos en el hospital después del tratamiento y luego acudir a la agencia de seguro médico local para gestionar los procedimientos de reembolso de gastos. La fundación de seguro médico reembolsará en consecuencia en función del importe real. gastos.
4. Reembolso en línea: las personas aseguradas también pueden reembolsar los gastos a través de una aplicación móvil y otros métodos en línea, y la fundación de seguro médico reembolsará en consecuencia en función de los gastos reales.
9. Normas para el pago del fondo del seguro médico
1. Alcance del pago: el alcance del pago del fondo del seguro médico lo formulan la Comisión Nacional de Salud y el departamento financiero, e incluye principalmente los gastos médicos. tratamiento, medicamentos y diagnóstico y los costos de tratamiento, rehabilitación, exámenes y pruebas. El Estado también formula y ajusta continuamente normas y ratios de pago específicos.
2. Proporción de pago: la proporción de pago de los fondos del seguro médico también la establece el estado. Las proporciones de pago de los diferentes tipos de participantes del seguro médico pueden ser diferentes y también variarán según los tipos y. niveles de diferentes servicios médicos. En términos generales, la proporción del pago del fondo de seguro médico se divide en tres categorías según el nivel de los servicios médicos: hospitales de primer nivel, hospitales de segundo nivel y hospitales de tercer nivel.
3. Métodos de reembolso: Los diferentes métodos de reembolso de gastos médicos también tendrán diferentes proporciones de reembolso y métodos de reembolso. Los métodos de reembolso pagados por el fondo de seguro médico pueden ser reembolso en efectivo, transferencia bancaria, pase de tarjeta por máquina POS, etc. ., pero requiere Tenga en cuenta que las políticas de reembolso del seguro médico varían en diferentes regiones.
4. Supervisión de los servicios médicos: el pago del fondo de seguro médico también requiere supervisión de los servicios médicos, principalmente para evitar cobros excesivos por parte de hospitales y médicos, y para garantizar los derechos e intereses de los asegurados. Los principales métodos de supervisión de los servicios médicos incluyen la supervisión periódica de los precios de los servicios médicos, la evaluación de la calidad de los hospitales, etc.
Base Legal
"Ley de Seguro Social de la República Popular China"
Artículo 28 De acuerdo con el catálogo básico de medicamentos, diagnóstico y tratamiento del seguro médico , los estándares de las instalaciones de servicios médicos y los gastos médicos de emergencia y rescate se pagarán con cargo al fondo del seguro médico básico de acuerdo con las regulaciones nacionales.
Artículo 29 La parte de los gastos médicos de los asegurados que debe ser pagada por el fondo de seguro médico básico se liquidará directamente entre la agencia de seguro social y la institución médica y la unidad comercial farmacéutica.
El departamento administrativo del seguro social y el departamento administrativo de salud deben establecer un sistema de liquidación de gastos médicos para el tratamiento médico en otros lugares para facilitar que los asegurados disfruten de los beneficios básicos del seguro médico.