¿Cómo reembolsar el seguro médico para pacientes ambulatorios de Shenzhen?

El umbral se determina en función del nivel del hospital. Los hospitales por debajo del nivel municipal cuestan 100 yuanes, los hospitales de segundo nivel cuestan 200 yuanes y los hospitales terciarios cuestan 300 yuanes. Si el asegurado es trasladado a diferentes hospitales para su hospitalización, los deducibles se calcularán por separado. Proporción de reembolso del seguro médico para pacientes ambulatorios y hospitalizados de Shenzhen:

La cuenta personal del participante del seguro médico básico se utiliza para pagar los gastos médicos ambulatorios básicos del asegurado, los gastos médicos complementarios locales y las recetas emitidas por los médicos en las instituciones médicas designadas. en esta ciudad El costo de compra de medicamentos cubiertos por el catálogo del seguro médico en farmacias minoristas designadas. El déficit de la cuenta personal será pagado por el individuo.

1. Si el expediente del seguro médico básico ha estado asegurado continuamente durante un año, en el mismo año del seguro médico, los gastos médicos básicos de bolsillo del individuo y los gastos médicos complementarios locales exceden los de la ciudad. El 5% del salario medio de los empleados en el puesto de trabajo del año anterior. El exceso lo pagará el fondo común de enfermedades críticas del seguro médico básico o el fondo de seguro médico complementario local, de conformidad con la normativa, y los asegurados mayores de 70 años pagarán el 80. %.

2. La cuenta personal acumulada de los participantes del seguro médico básico excede el 5% del salario promedio de los empleados de la ciudad en el año anterior. El exceso se puede utilizar para pagar los siguientes gastos:

1. Estoy en un lugar designado El costo de la compra de medicamentos sin receta en farmacias minoristas dentro del alcance del seguro médico básico y los catálogos de medicamentos del seguro médico complementario local;

2. los miembros que participan en el seguro médico básico de esta ciudad pagan los gastos médicos básicos cuando visitan las instituciones médicas designadas y los gastos médicos complementarios locales;

3. miembros mientras participan en el seguro médico básico de esta ciudad;

4. Nacional, otros gastos médicos estipulados por la provincia de Guangdong y esta ciudad.

3. El 70% de los gastos médicos básicos y los gastos médicos complementarios locales incurridos por los asegurados en los expedientes del seguro médico básico en los centros de salud comunitarios designados en la ciudad se pagarán con cargo a cuentas personales, y el 30% se pagarán con cargo a cuentas personales. serán pagados por el fondo de coordinación de enfermedades graves del seguro médico básico, los fondos locales del seguro médico complementario se pagarán de acuerdo con las regulaciones, excepto los siguientes conceptos:

1. Gastos de tratamiento dental;

2. Gastos de rehabilitación y fisioterapia;

3. Gastos de inspección y tratamiento de equipos médicos a gran escala;

4. Otros gastos del proyecto estipulados por el gobierno municipal.

El importe máximo de reembolso del seguro médico

En Shenzhen, si el seguro se interrumpe durante más de tres meses en un año de seguro médico, se denomina período de interrupción del pago continuo. , también conocido como "año cero", afectará al importe máximo y a la proporción del reembolso.

El límite máximo de reembolso del seguro médico en Shenzhen es: el límite de pago del fondo general del seguro médico básico + el límite de pago del fondo del seguro médico complementario local, que está vinculado al período de pago.

Por ejemplo, si solo ha pagado la seguridad social durante menos de 6 meses, cuando vaya al hospital, el límite de pago del fondo mancomunado del seguro médico básico = (6.753 yuanes x 12 meses) x 1 = 81.036 yuanes (6753 es el salario de la seguridad social de 2015), entonces

Base legal:

Ley de Seguro Social de la República Popular China (China)

El artículo 28 cumple con la atención médica básica. El catálogo de medicamentos del seguro, los elementos de diagnóstico y tratamiento, las normas de las instalaciones de servicios médicos y los gastos médicos de emergencia son pagados por el fondo del seguro médico básico de acuerdo con las regulaciones nacionales.

2. Ley de Seguro Social de la República Popular China (China)

Artículo 30 No están incluidos en el ámbito de pago del fondo de seguro médico básico los siguientes gastos médicos:

(1 ) debería ser pagado por la caja del seguro de accidentes de trabajo;

(2) debería ser asumido por un tercero;

(3) debería ser a cargo de la salud pública;

(4 ) ir al extranjero para recibir tratamiento médico. Gastos médicos que de acuerdo a ley deben ser asumidos por un tercero. Si el tercero no puede pagar o no puede ser identificado, el seguro médico básico pagará primero. Después de que la caja del seguro médico básico haya pagado por adelantado, tiene derecho a recuperar del tercero.