Estándar de clasificación de cuentas personales de seguro médico de Shanghai 2023

1. Mejorar el método de ingreso de cuentas personales.

A partir del 1 de julio de 2023, todas las primas del seguro médico básico pagadas por los empleados se incluirán en sus cuentas médicas personales. El estándar de inclusión es el 2% de la base de pago del asegurado. la unidad se incluirá en la cuenta médica personal. Incorporar al fondo general;

2. Fortalecer la función de seguridad económica ambulatoria.

Mejorar el mecanismo de protección de tarifas ambulatorias del seguro médico de los empleados y ajustar los estándares de tratamiento ambulatorio y de emergencia a partir del 1 de julio de 2023.

3 Estandarizar el alcance de las cuentas personales.

Las cuentas personales se utilizan principalmente para pagar los gastos de bolsillo de las personas aseguradas dentro del alcance de las pólizas de instituciones médicas designadas o farmacias minoristas designadas. A partir del 1 de julio de 2022, el alcance de las cuentas personales se ampliará gradualmente. Las cuentas personales se pueden utilizar para pagar los gastos médicos incurridos por las personas aseguradas y sus cónyuges, padres e hijos en instituciones médicas designadas, así como los gastos incurridos por personas que compran medicamentos, equipos médicos y consumibles médicos en farmacias minoristas designadas. Explore cuentas de pago individuales para cónyuges, padres e hijos que participan en el seguro médico básico para residentes urbanos y rurales. Las cuentas personales no se utilizarán para gastos de salud pública, fitness deportivo o consumo de atención médica y otros gastos que no estén cubiertos por el seguro médico básico.

4.

Todas las primas del seguro médico complementario local pagadas por el empleador se incluirán en el fondo complementario local y se calcularán por separado. Desde el 65438 de junio hasta el 1 de octubre de 2023, los gastos médicos ambulatorios y de emergencia se incluirán en el alcance de pago del fondo general y ya no se pagarán con fondos adicionales locales. Los fondos suplementarios locales seguirán pagando todos los gastos de reducción de la carga, incluida la reducción integral de la carga del seguro médico de los empleados, así como algunos gastos médicos que superen el límite máximo de pago del fondo unificado. Explorar las funciones de financiación multicanal y seguridad suplementaria de los fondos adicionales locales para responder al envejecimiento de la población;

5. Fortalecer la supervisión y la gestión.

Mejorar las medidas de servicios de gestión, innovar los mecanismos de operación del sistema, orientar el uso racional de los recursos médicos, garantizar el funcionamiento estable de los fondos de seguro médico y aprovechar al máximo la función de garantía. Implementar estrictamente el sistema de gestión del presupuesto del fondo de seguro médico y fortalecer el sistema de auditoría del fondo y la construcción del sistema de control interno. Mejorar aún más el mecanismo de gestión dinámica de todo el proceso de cuentas personales y fortalecer la revisión del uso y liquidación de cuentas personales. Fortalecer la supervisión de las conductas médicas y los gastos médicos, mejorar el sistema administrativo de aplicación de la ley y supervisión a nivel municipal y distrital, continuar llevando a cabo operaciones especiales para combatir el fraude y el fraude de seguros, fortalecer la supervisión conjunta interdepartamental, fortalecer la supervisión social y acelerar la construcción de un sistema de supervisión inteligente;

6. Acelerar la construcción del sistema de servicios médicos primarios, mejorar los servicios contratados por los médicos de familia, estandarizar la gestión de recetas a largo plazo y orientar a los asegurados para que busquen tratamiento médico en el nivel primario. Mejorar el mecanismo de pago que sea compatible con la seguridad financiera ambulatoria.

Fortalecer la vinculación de los "tres servicios médicos" y promover la profundización de la reforma del sistema médico y sanitario. Continuar profundizando la reforma de los métodos de pago del seguro médico, promover el sistema de pago basado en enfermedades (DIP) y el sistema de pago basado en enfermedades (DRG) bajo la gestión del presupuesto general, brindar mejores servicios médicos a la gente y reducir el costo médico de la gente. carga. Determinar de manera científica y racional los estándares de pago de los seguros médicos y orientar el uso activo de medicamentos de eficacia comprobada y precios razonables. Además, los servicios médicos elegibles "Internet +" se incluirán en el alcance del pago.

Los métodos de reembolso del seguro médico son los siguientes:

1. Reembolso local

Si la persona asegurada solicita un reembolso médico en una institución médica local designada, deberá o puede presentar la tarjeta de seguro médico durante la liquidación. Liquidar directamente los gastos médicos incurridos y el centro de liquidación calculará directamente el monto reembolsable. El asegurado solo debe pagar los gastos médicos por su cuenta, lo cual es muy conveniente;

2. Reembolso en otros lugares

Actualmente no existe un seguro médico Completamente conectado a nivel nacional. Por lo tanto, cuando visita a un médico en una institución médica designada en otro lugar, el asegurado generalmente debe pagar la tarifa por adelantado, conservar todos los documentos y luego ir al centro de manejo de la seguridad social donde se encuentra el asegurado para manejar el caso. reembolso manualmente.

En resumen, a partir de 2023 se implementará oficialmente el sistema de liquidación de seguros médicos para tratamientos médicos en otros lugares. Para aquellos que viven en otros lugares durante mucho tiempo y salen temporalmente para recibir tratamiento médico en otras provincias, los gastos de seguro médico incurridos pueden reembolsarse directamente sin regresar al lugar asegurado para su reembolso.

Base jurídica:

Artículo 26 de la "Ley de Seguro Social de la República Popular China"

Seguro médico básico para empleados, nueva atención médica cooperativa rural y atención médica básica para los residentes urbanos. El seguro se implementa de acuerdo con las regulaciones nacionales.